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Pflegeversicherung 2017-08-21T17:24:33+00:00

PFELEGEVERSICHERUNG

Die Pflegeversicherung deckt – teilweise – das Risiko ab, aus Krankheit oder Alter pflegebedürftig zu werden und sich kostenträchtige pflegerische Hilfe besorgen zu müssen, entweder bei einer Pflege in der häuslichen Umgebung oder bei einer Unterbringung in einer stationären Einrichtung.

VERSICHERUNGSPFLICHT

Die Versicherungspflicht besteht für jeden, entweder in der gesetzlichen oder der privaten Pflegeversicherung. Denn die Versicherungspflicht in der Pflegeversicherung knüpft an die Versicherungspflicht in der Krankenversicherung an, die auch jeder haben muss.

LEISTUNGEN

Die Leistungen bestehen fast ausschließlich in Geldleistungen. Anders als bei der Krankenversicherung gewährt die Pflegeversicherung grundsätzlich keine Sachleistungen, z. B. in der Form ambulanter oder stationärer Pflege. Wenn Sachleistungen gewährt werden, ist deren Umfang begrenzt durch den vom Gesetz festgelegten finanziellen Rahmen. Dies führt dazu, das eine Kombinatiion von Sach- und Geldleistung nur in den vom Gesetz festgelegen finanziellen Grenzen in Anspruch genommen werden kann.

PFLEGEBEDÜRFTIGKEIT

Einzige Anspruchsvoraussetzung ist die Pflegebedürftigkeit auf Dauer. Art und Umfang der Leistungen bestimmen sich nach dem Maß der Pflegebedürftigkeit. Dies bestimmt sich nach im Gesetz aufgezählten 6 Bereichen wie z.B. der Mobilität und der Selbstversorgung.

Das Gesetz schreibt vor, dass in jedem Falle eine Begutachtung der pflegerischen Situation des Antragstellers stattzufinden hat. Hierbei ist dem Gutachter genau vorgegeben, in welchen Modulen welche Punktzahlen nach dem Grad der Beeinträchtigung vergeben werden müssen. Der abschließende Pflegegrad, der über die Leistungen entscheidet, wird dann aufgrund einer vom Gesetz vorgegebenen Gewichtung in einem eher mathematisch ausgestalteten Verfahren ermittelt.

BEGUTACHTUNG

Die vom Gesetz vorgeschriebene Begutachtung erfolgt bei der gesetzlichen Pflegeversicherung durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen. Private Pflegeversicherungen bedienen sich eines eigenen Guachterdienstes.

Da sowohl der Medizinische Dienst der Krankenkassen als auch die Gutachterdienste der privaten Pflegeversicherung nicht nur von den Pflegekassen beauftragt sondern auch bezahlt werden, fallen die Gutachten im Zweifelsfall auch eher zugunsten der Pflegekassen aus.

In gerichtlichen Verfahren kann ein Gericht nicht entscheiden, ohne selbst ein Gutachten eingeholt zu haben. Die Gerichte bedienen sich jedoch unabhängiger Gutachter und beauftragen keinesfalls die Gutachter der Pflegekassen. Das hat zur Folge, dass in gerichtlichen Verfahren häufig eine Pflegegrad vergeben wird, der bis dahin nicht vergeben worden ist, oder ein höherer Pflegegrad als der bisherige vom Gutachter empfohlen wird. Es kann sich also durchaus lohnen, ein gerichtliches Verfahren durchzuführen.

BERATUNG UND VERTRETUNG

Ihr Ansprechpartner für Beratung und Vertretung auf diesem Rechtsgebiet:

Fachanwalt für Sozialrecht

HARALD C. SAUER

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